Online-Terminanfrage für Erwachsene

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Stammdaten

Anrede*

Herr

Frau

Titel

Familienname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Strasse, Nr.*

PLZ*

Ort*

E-Mailadresse*

Telefon*

Wie lautet der Name der Krankenversicherung?*

Grund der Vorstellung*

Stationärer Aufenthalt (Bitte halten Sie den rosafarbenen Einweisungsschein bereit.)

Vorstationäre Sprechstunde (Bitte halten Sie den rosafarbenen Einweisungsschein bereit.)

Ambulante Operation (Bitte halten Sie den gelben Überweisungsschein des Facharztes bereit. Leider können keine Veranlassungen vom Hausarzt durchgeführt werden.)

Ambulante Sprechstunde (Bitte halten Sie den gelben Überweisungsschein des Facharztes bereit. Leider können keine Veranlassungen vom Hausarzt durchgeführt werden.)

Privatsprechstunde

Bitte beachten Sie, dass ein Sprechstundentermin nur erfolgen kann, wenn eine Einweisung/ Überweisung eines Facharztes vorliegt.

Überweisung*

Hiermit bestätige ich, dass eine Einweisung vorliegt.

Hiermit bestätige ich, dass eine Überweisung des Facharztes vorliegt.

Ich benötige keine Einweisung/ Überweisung, da mein Kind Privatpatient ist.

Ich benötige keine Einweisung/ Überweisung, da ich die Kosten selbst trage (Selbstzahler).

Angaben auf dem Überweisungsschein/ Einweisungsschein

Einweisender/ Überweisender Arzt*

Einweisung/ Überweisung an*

Diagnose/ Verdachtsdiagnose*

Befund/ Medikation

Auftrag

Bevorzugter Zeitraum

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