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Wie lautet der Name Ihrer Krankenversicherung?*

Grund Ihrer Vorstellung*

Stationärer Aufenthalt (Bitte halten Sie Ihren rosafarbenen Einweisungsschein bereit.)

Vorstationäre Sprechstunde (Bitte halten Sie Ihren rosafarbenen Einweisungsschein bereit.)

Ambulante Operation (Bitte halten Sie Ihren gelben Überweisungsschein des Facharztes bereit. Leider können keine Veranlassungen vom Hausarzt durchgeführt werden.)

Ambulante Sprechstunde (Bitte halten Sie Ihren gelben Überweisungsschein des Facharztes bereit. Leider können keine Veranlassungen vom Hausarzt durchgeführt werden.)

Privatsprechstunde

Bitte beachten Sie, dass ein Sprechstundentermin nur erfolgen kann, wenn eine Einweisung/ Überweisung eines Facharztes vorliegt.

Überweisung*

Hiermit bestätige ich, dass mir eine Einweisung vorliegt.

Hiermit bestätige ich, dass mir eine Überweisung des Facharztes vorliegt.

Ich benötige keine Einweisung/ Überweisung, da ich Privatpatient bin.

Ich benötige keine Einweisung/ Überweisung, da ich die Kosten selbst trage (Selbstzahler).

Angaben auf Ihrem Überweisungsschein/ Einweisungsschein

Einweisender/ Überweisender Arzt*

Einweisung/ Überweisung an*

Diagnose/ Verdachtsdiagnose*

Befund/ Medikation

Auftrag

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